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HISTORIAL
DE ENFERMEDADES: |
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Si
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NO |
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Si
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NO |
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Si
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NO |
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Si
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NO |
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Problemas en los Ojos |
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Soplos cardíacos |
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Asma
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Adelgazamiento de Sangre |
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Glaucoma |
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Enf. Cardíaca Congénita |
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Tos |
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Sangrados de Nariz |
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Problemas en los Oídos |
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Cirugía de Corazón
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Ulceras |
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Anemia |
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Problemas con sinusitis
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Marcapasos |
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Enfermedad del Hígado |
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Fallas en Riñones |
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Obstrucción Nasal |
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Arritmia cardíaca |
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Hepatitis |
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Diabetes |
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Problemas Dentales
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Presión Arterial Elevada
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Cirrosis
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Problemas Tiroides |
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Molestias del Corazón |
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Presión Arterial Baja |
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Ictericia
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Artritis |
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Ataque al Corazón |
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Dificultad Para Respirar |
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Epilepsia/Convulsiones |
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Cáncer/Tumores |
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Dolor de pecho
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Problemas Pulmonares |
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Ataque Cerebral |
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Tratamiento de Radiación |
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Fiebre Reumática |
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Enfisema |
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Sangrado prolongado
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Quimioterapia |
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Moretones Frecuentes |
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Enfermedad Psiquiátrica |
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PREGUNTAS
ADICIONALES: |
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SI
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NO |
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SI
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NO |
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Tiene sonidos al mover la quijada,
dolor cerca del oíd, difficultad para abrir la boca o mordisquear
de los dientes? |
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Usa lentes de contacto? |
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Fuma o usa tabaco sin humo? |
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Ha tomado alguna vez Accutane? |
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Sigue alguna dieta? |
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Tiene alguna a articulación
prostética? |
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Ha tomado esteroides dentro de
los últimos 3 meses? |
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Usted o algún miembro de
su familia ha tenido
anemia hemolitica o rasgos de ésta? |
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OTRAS
ENFERMEDADES:
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MUJERES
SOLAMENTEY:
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SI
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NO |
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Está Embarazada? Fecha de
su última menstruación: |
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Sigue algún método
para prevención de embarazo? |
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FIRMA
DEL PACEINTE O GUARDIAN: |
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COMENTARIOS
DEL DOCTOR: |
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Revisado
por el Doctor: |
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Codigo
#:
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Fecha
de Revisión: |
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